קופת חולים מאוחדת

ח.פ. 589958495

תאריך: 00:00 01/01/0001

לכבוד

הנדון: אישור תשלום באינטרנט

עבור:

אמצעי תשלום	מספר כרטיס	סך הכל ששולם בשקלים
כרטיס אשראי	*	ש"ח

בברכה,

קופת חולים מאוחדת