Que sont les accords de choix ?

Les accords de choix des caisses d’assurance sont des accords visant à choisir un prestataire de service médical : en vertu de la loi, les assurés de toutes les caisses peuvent choisir, pour eux ou leurs enfants, les prestataires de services mentionnés dans les accords avec la caisse.

Chaque résident en Israël a droit à des services de santé en vertu de la loi sur l’assurance maladie nationale. Les services de santé que la Meuhedet fournit à ses assurés sont dispensés par les médecins de la caisse dans ses cliniques, ainsi que des médecins au service des assurés de la Meuhedet dans leurs cliniques privées, situées dans la communauté. La Meuhedet fournit également des services dédiés par l’intermédiaire d’Instituts médicaux dont l’institut de cardiologie, de physiothérapie, des services de laboratoire, des instituts d’imagerie et des instituts pour le développement de l’enfant. Si la Meuhedet n’est pas en mesure de fournir un service spécifique, elle permet à des prestataires externes de les fournir.

La liste des prestataires de services de la Meuhedet est décrite dans le Guide des services, accessible aux assurés. Chaque district possède son propre guide des services décrivant le système des prestataires de services médicaux dans ledit district.

Le principe du choix libre de l’assuré s’applique aux domaines de la médecine généraliste (médecin de famille, pédiatre) et aux domaines de la médecine spécialisée. Si l’assuré souhaite s’adresser à un médecin spécialiste, nous lui recommandons de consulter un médecin de famille (ou un pédiatre) qui l’orientera vers le médecin spécialiste approprié et lui remettra la lettre correspondante. Nous recommandons également de garder le même médecin traitant, qui connait l’assuré et ses antécédents médicaux.

Les services de la Meuhedet :

Médecins et infirmières

Un assuré qui nécessite un service médical, peut s’adresser directement à tous les médecins de son choix, parmi les médecins de la liste et ceux mentionnés dans le Guide des services. Lors de sa visite chez le médecin, l’assuré se munira de sa carte magnétique et d’une pièce d’identité. La durée de l’engagement avec chaque médecin est d’un trimestre au moins. Si au cours du trimestre l’assuré souhaite changer de médecin pour un autre qui exerce dans le même domaine, il doit payer une participation individuelle trimestrielle pour une visite médicale, sauf dans des cas particuliers :

• Consultation chez un autre médecin, du même domaine et le même trimestre, alors que l’assuré se trouve à une distance géographique de 30km du cabinet du premier médecin ;
• Consultation chez un autre médecin, du même domaine et le même trimestre, dans un état d’urgence médicale nécessitant un traitement immédiat ;
• Consultation chez un médecin remplaçant qui reçoit dans la clinique du premier médecin, au cours du même trimestre.

Dans ces cas, l’assuré sera remboursé de la participation individuelle qu’il a payée. Pour obtenir ce remboursement, il doit s’adresser à la clinique proche de son domicile et présenter le reçu original.

Le médecin reçoit les patients à l’adresse et à l’heure indiquées près de son nom, tel que décrit dans le Guide des services de la Meuhedet. En général, il convient de prendre rendez-vous à l’avance. Si le médecin est absent, vous pouvez vous renseigner sur d’autres options, ici, dans une conversation avec le représentant, au centre d’appels en composant le *3833 ou à la clinique.

Des consultants expérimentés se tiennent à la disposition des médecins de la Meuhedet, dans chacun des domaines de spécialisation. Ils ne peuvent être contactés qu’avec une lettre de recommandation du médecin traitant.

Services infirmiers fournis dans le cadre de la clinique

Les assurés de la Meuhedet peuvent recevoir l’aide médicale dont ils ont besoin dans chacune des cliniques du pays sur présentation de la carte magnétique et d’une pièce d’identité. Vous pouvez consulter la liste des cliniques de la Meuhedet ici.

Instituts médicaux

Les tests d’imagerie et les examens de laboratoire sont réalisés dans les installations de la Meuhedet, tel que décrit ici. Dans le cadre de chaque demande adressée à un institut ou un laboratoire, il est conseillé de se munir de la recommandation du médecin de la Meuhedet et de l’engagement du secrétariat de la Meuhedet.

Polycliniques

La Meuhedet met à disposition partout dans le pays des cliniques dans une variété de domaines médicaux et paramédicaux. Les services, disponibles et accessibles, sont fournis par des spécialistes, dont certains occupent des postes de direction dans les hôpitaux. La politique de la Meuhedet privilégie la consultation médicale dans ces cliniques, afin d’éviter aux assurés de demander une recommandation pour les cliniques des hôpitaux.

Cependant, si un médecin de la Mehuedet oriente l’assuré vers la polyclinique d’un hôpital, ou s’il est convoqué par elle, il doit se présenter au secrétariat médical de la clinique avec la lettre du médecin pour obtenir une autorisation. Sans cette autorisation, il n’aura pas droit au remboursement ou à la participation financière de la caisse. Si la demande pour la polyclinique de l’hôpital a été approuvée, la Meuhedet doit remettre à l’assuré un formulaire d’engagement pour l’hôpital.

Services de laboratoire

Les services de laboratoire sont fournis aux assurés de la Meuhedet par les laboratoires des cliniques de la caisse. La Meuhedet gère un système informatique interactif, comprenant un équipement diagnostique avancé.

Pharmacies et médicaments

La Meuhedet gère des pharmacies dans ses centres médicaux dans tout le pays. Pour le confort de ses assurés et sur la base du principe du libre choix, la Meuhedet offre même la possibilité d’acheter des médicaments dans une centaine de pharmacies externes et privées : ces pharmacies acceptent les ordonnances des médecins de la Meuhedet et de l’ensemble des assurés de la Meuhedet, aux mêmes conditions que les autres pharmacies des centres médicaux de la Meuhedet.

L’offre de médicaments de la Meuhedet est variée et adaptée aux traitements médicamenteux en clinique ou à domicile. Ses assurés peuvent acheter les médicaments nécessaires au traitement de leur maladie, dans toutes les pharmacies de la Meuhedet et les pharmacies avec lesquelles elle a un accord, en contrepartie d’un paiement mis à jour de temps en temps et sous réserve des autorisations requises par la loi.

Médicaments enregistrés au Ministère de la Santé

Un médicament qui a été approuvé par le Ministère de la Santé peut être commercialisé et approvisionné en Israël ; il n’y a aucun rapport entre les dispositions du registre et l’inclusion d’un médicament dans le panier des médicaments. Si un médicament requis ne figure pas dans le registre, il est possible de le fournir sous réserve de l’approbation du formulaire 29C. Le formulaire 29C peut également être utilisé pour importer le médicament requis s’il n’existe pas en Israël. Le formulaire 29C sera rempli par le médecin traitant et sera transmis par le district ou le centre de médicaments du district au département médical, qui discutera de la demande sur le fond. Un comité professionnel approuvera ou rejettera la demande, sur la base de critères médicaux et économiques. Pour permettre une telle discussion, les demandes doivent être accompagnées d’une lettre médicale détaillée et bien argumentée, les médicaments en question dans ce programme qui ne sont pas admis dans le panier santé. Par conséquent, le comité décidera soit d’accorder à l’assuré une exonération complète de la participation individuelle, soit lui facturer 15% de la participation, ou 100% de la participation.

Une demande de médicaments inclus dans le panier santé mais de façon limitée, qui a été discutée par le centre des médicaments national et rejetée, peut être transmise par le médecin traitant pour discussion au comité des exceptions pour les médicaments par l’intermédiaire du centre de médicaments du district. La demande doit être accompagnée d’une lettre détaillée et bien argumentée du médecin. Le comité examinera le cas, l’approuvera ou le rejettera, et déterminera les conditions de la participation (exonération de la participation, 15% de la participation ou 100% de la participation).

Les résultats des discussions du comité seront envoyés à l’assuré et à son médecin, et pourront être consultés par chaque médecin qui a accès au dossier médical de l’assuré.

Hôpitaux

Les assurés de la Meuhedet peuvent subir des opérations dans les hôpitaux privés qui ont un accord avec la Meuhedet, réalisées par des chirurgiens, dans le cadre du panier, qui ont des accords avec la caisse tel que décrit ici. Les assurés de C et Adif peuvent également subir des opérations dans des hôpitaux privés qui ont un accord avec la Meuhedet, tel que décrit ici et prévu par règlement de leur assurance complémentaire.

Vous pouvez consulter ici, tous les services proposés dans les hôpitaux qui ont un accord avec la Meuhedet.

Hôpitaux qui ont un accord avec la Meuhedet

La Meuhedet propose à ses assurés un large éventail de services médicaux largement déployés dans tout le pays, ainsi qu’une gamme complète d’hôpitaux. La Meuhedet a des accords de choix avec des hôpitaux. La recommandation pour un hôpital sera accordée après l’utilisation du service par les cliniques et les instituts de la Meuhedet de la communauté. La recommandation pour un hôpital qui n’a pas un accord de choix avec la Meuhedet sera accordée après l’utilisation du service par les cliniques de la Meuhedet, les instituts et les hôpitaux parties à l’accord.

Les services seront fournis à la discrétion des médecins* en fonction de l’appartenance géographique, en vertu du lieu de résidence de l’assuré, et avec une lettre de recommandation du médecin traitant et / ou après consultation avec un autre organisme professionnel et sur la base du formulaire d’engagement. 

*Discrétion médicale : selon le cas, sur la base de plusieurs paramètres pertinents, dont : le degré d’urgence nécessitant l’hospitalisation selon l’avis du médecin traitant, la différence d’un individu à l’autre des données de morbidité, le délai d’attente raisonnable dans les instituts de la Meuhedet, le délai d’attente raisonnable chez les prestataires de services externes, la nécessité de maintenir la continuité du traitement, la justification du service médical et la possibilité de transgresser les accords de choix, à la discrétion du médecin.

Ci-après la liste des hôpitaux, parmi lesquels l’assuré peut choisir, qui ont un accord de prestation de services :

* Pour les assurés de Kfar Saba **Les assurés d’Ashdod

Patients oncologiques

Pour les patients oncologiques dont les traitements sont complexes, la Meuhedet propose de bénéficier du traitement dans chacun des hôpitaux ayant un accord. Dans chacun des hôpitaux, l’hôpital fournira l’ensemble des services proposés inclus dans le panier santé, qui sont approuvés conformément aux registres du Ministère de la Santé, dans le cadre d’une hospitalisation ou dans les polycliniques. La Meuhedet permet la continuité du traitement aux patients oncologiques à la discrétion du médecin, même dans les hôpitaux qui ne sont pas inclus dans l’accord de choix.

Services médicaux spécialisés

Les services médicaux spécialisés fournissent des services complets adaptés spécialement au traitement des maladies « rares » - une maladie ou une déficience ayant des caractéristiques et des symptômes définis (par exemple : dysautonomie familiale, syndrome de Rett, etc.). Les services visent à traiter les maladies peu fréquentes (le nombre de malades en Israël est faible), et dont le traitement exige une expérience et une spécialisation spécifiques, avec une formation spéciale du personnel médical ou une infrastructure spéciale.

Le centre possède une équipe pluridisciplinaire dotée de compétences professionnelles et d’une vaste expérience dans la prestation du service requis pour les patients atteints de la maladie en question. Par ailleurs, le centre constitue une source de connaissances actualisées dans le domaine pertinent pour les patients, les membres de leurs familles et l’équipe médicale.

Toute personne atteinte d’une maladie « rare », pour laquelle il existe un service médical spécialisé, peut bénéficier du traitement de sa maladie dans le cadre de ce service. 

Hôpitaux pour traitement de longue durée : soins longue durée complexes, respiration artificielle et rééducation