זכויות של נפגעי תאונת תאונות דרכים במסגרת מאוחדת

זכאות לפטור מתשלום השתתפות עצמית או זכאות לקבלת החזר עד תקרת החזר בעבור השירותים הניתנים לצורך טיפול בפגיעה הנובעת באופן ישיר מתאונת הדרכים והכלולים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.
*מתן טיפול רפואי לנפגע תאונת דרכים מתבצע בהתאם לתאריך התאונה.

לקוחות מאוחדת שנפגעו בתאונת דרכים ופונו באמבולנס:
פינוי באמבולנס (רגיל או נט"ן) שהסתיים באשפוז מימון מלא ע"ח הקופה בה הלקוח חבר.

• פינוי באמבולנס פרטי שהסתיים באשפוז בהתאם לתעריף מד"א (הנמוך מבין השניים).
• פינוי שהסתיים במיון:
• אמבולנס רגיל (אמבולנס לבן)יש לפנות לחברת הביטוח)
  אין זכאות ע"ח קופה לא בסל ולא בשב"ן).
  אמבולנס נט"ן (אמבולנס צהוב) מימון 100% ע"ח הקופה.

* לבירור נוסף ניתן לפנות לרכזת תחום תאונות במחוז/ למנה"ח המחוזיים. 

הערה: עדכון תאונת דרכים במערכת הקופה במזכירת המרפאה אליה הלקוח משתייך
בכפוף לדרישות

זכויותיהם של לקוחות מאוחדת על פי החוק
נפגעי תאונות דרכיםזכאים לקבל את הטיפול הרפואי הקבוע בסל הבריאות, במסגרת הקופה אליה לקוח משתייך

• נפגעי תאונת דרכים זכאי לפטור/ מתן החזר כספי מתשלום השתתפות עצמית בגין תרופות, ביקורים אצל רופאים מקצועיים וטיפולים רפואיים הנדרשים לצורך הטיפול בפגיעה עקב תאונה, לרבות
  אשפוז סיעודי מורכב ובכפוף לקיומם של שני תנאים מצטברים:
  
  
  • הטיפולים/ התרופות כלולים בסל הבריאות שלפי החוק ו/או התוספת השנייה.
  • הטיפולים/ התרופות נדרשים לצורך הטיפול בפגיעה עקב תאונה בכפוף להצגת אישורים מתאימים ואישור הגורמים הרלוונטיים בקופה.
• נפגעי תאונת דרכים זכאי להחזר /פתור מתשלום השתתפות עצמית עבור שירותים רפויים שניתנו לו עקב הפגיעה הקשור לתאונה כמורט בתוספת השנייה לחוק בריאות ממלכתי ובתו לפי סעיף קטן (ז)
• על מנת לקבל את הפטור, יש לגשת למרכז /החזר יש לגשת למרכז הרפאי של מאוחדת ולמלא טופס בקשה להחזר/תשלומי השתתפות עצמית לנפגע תאונת דרכים
• הנחיות מה עליי לעשות:

באחריותה של קופות החולים לשאת באחריות ההוצאות הרפואיות של לקוחותיהן עבור הטיפולים הניתנים בעקבות פגיעה בתאונות דרכים (במכוני הקופה/ מכונים בהסדר).
חוק זה חל גם במקרים בהם מועד התאונה הוא לפני ה- 01.01.2010 והנושא לא הוסדר מול בי"ח.

נפגע תאונת דרכים זכאי לפטור/ מתן החזר כספי מתשלום השתתפות עצמית בגין תרופות, ביקורות אצל רופאים מקצועיים וטיפולים רפואיים הנדרשים לצורך הטיפול בפגיעה שארעה בתאונה, לרבות אשפוז סיעודי מורכב ובכפוף לקיומם של שני תנאים מצטברים:

א. הטיפולים/ התרופות כלולים בסל הבריאות שלפי החוק ו/או התוספת השנייה
ב. הטיפולים/ התרופות נדרשים לצורך הטיפול בפגיעה שארעה בתאונה בכפוף להצגת אישורים מתאימים ואישור הגורמים הרלוונטיים בקופה
הערה כל בקשה לתרופות/ טיפולים בעקבות פגיעה זו תיבחן ע"י הגורמים המאשרים בקופה בהתאם לצרכי הלקוח בהתאם למסלולי הטיפול הוצעים בקופה

ג. הלקוח נדרש לגשת למרפאה להצגת אישור משטרה על התאונה בכדי לעדכן את
התאונה והאיברים הנפגעים במערכת תאונות.

ד. לצורך קבלת החזר (כגון החזר על אגרת תרופות/ אגרת מכונים) הלקוח נדרש לפנות למרפאה בכדי להגיש בקשה להחזר בצירוף מסמך רפואי המעיד כי השירות הרפואי ניתן בעקבות פגיעה בתאונת דרכים (טופס שחרור ממיון, הפניה מרופא וכו')

קיימים מספר שירותים בהם נפגעי תאונות הדרכים זכאים לפטור מתשלום אגרות, ללא צורך בהגשת קבלות:

הערה:
טיפולים רפואיים שאינם כלולים בסל הבריאות ונזקים אחרים הקשורים לתאונות דרכים נותרו באחריות חברות הביטוח בהתאם לחוק הפיצויים לפגעי תאונות דרכים.

• פטור מתשלום אגרת ביקור אצל רופא מקצועי.
• פטור מתשלום אגרת ביקור במכוני הקופה / מכונים בהסדר
• פטור מהשתתפות בעבור אשפוז סיעודי מורכב.
• החזר תשלום של דמי ההשתתפות העצמית בעבור רכישת תרופות (הכלולות בסל) שאותן רשמו רופאי הקופה לצורך הטיפול בפגיעה שנגרמה בתאונת הדרכים.
• 100% החזר על הוצאה בעבור הסעה באמבולנס (רגיל או נט"ן) לחדר מיון שהסתיים באשפוז
• פטור ל-90 יום ממועד התאונה עבור ביקורים אצל כירורג
• פטור ל-180יום ממועד התאונה עבור ביקורים אצל נוירולוג ואורתופד וכן עבור US אורתופדי, CT אורתופדי, EMG אורתופדי, מיפוי עצמות אורתופדי וצילום אורתופדי
• פטור ל-360יום ממועד התאונה עבור פיזיותרפיה
• פטור מתשלום בעבור ביקור במיון
  
  
  • פנייה למיון עד 48 שעות ממועד התאונה - אין צורך באשור משטרה, התשלום מתבצע בחיוב ישיר
  • בביקור למיון לאחר 48 שעות ממועד התאונה ועד ל-7 ימים ממועד התאונה יינתן טיפול - בכפוף להצגת אישור מהמשטרה
  • בביקור למיון מהיום ה-8 ואילך נדרש טופס התחייבות

חשוב לדעת: כל הזכאויות המופיעות מעלה יינתנו בעבור טיפולים וביקורים הנובעים באופן ישיר מפגיעתך בתאונת הדרכים.

בריאותך חשובה לנו, ואנחנו כאן כדי לעזור לך בהבנת זכויותיכם ובמימושן.
בכל שאלה או בירור נוסף אנו מזמינים אותך לפנות למרכז שירות הלקוחות שלנו ב־3833* מכל טלפון.