ילדים המאובחנים באוטיזם (ASD) מוגדרים במערכת הממוחשבת של מאוחדת על סמך מסמכים רפואיים. בהתאם לתיקון מס' 43 לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, ילדים הנמצאים על הרצף האוטיסטי זכאים לקבל מקופות החולים סל של עד 3 טיפולים בשבוע לפי שיקול דעת מקצועי בלבד. ממועד מתן האבחנה, בתחום מקצועות הבריאות, ועד גיל 18 שנה. טיפולי מקצועות הבריאות הם בתחומי תקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית.

החל מתאריך 1.1.2012 אחראית מאוחדת לספק הטיפולים באמצעות נותני השירותים שלה ובהשתתפות עצמית הקבועה בחוק. במטרה לאפשר המשך קשר טיפולי ולמשך פרק זמן מוגבל, תינתן אפשרות להמשך טיפול אצל ספק פרטי מורשה מטעם מאוחדת, בהסדר של החזרים, בתנאי שנותן השרות אושר מראש על ידי הגורם המקצועי במאוחדת ונמצא בעל הכשרה מתאימה לטיפול הנדרש. גובה ההחזר הוא על פי תעריף משרד הבריאות המתעדכן מעת לעת. נוהל מתן החזרים יוחלף בהמשך בהתחייבויות בלבד.

ילדים הלומדים במסגרת חינוכית ייעודית, המספקת טיפול לפי סל בריאות מקדם מלא או מעון יום שיקומי, יקבלו מלוא הטיפול במסגרת זו. במידת הצורך, תפנה המסגרת החינוכית למכון המחוזי לצורך דיון על תוספת טיפולים דרך מאוחדת.

ילד המטופל מחוץ למסגרת מכון התפתחות הילד של מאוחדת, יבצע מעקב שנתי ובניית תכנית טיפול עדכנית. לצורך הגדרת הילד במערכת יש להעביר למכון התפתחות הילד המחוזי:

• אבחון רפואי (רופא התפתחותי/נירולוג/פסיכיאטר)
• אבחון פסיכולוגי
• שאלון גננת עדכני או שאלון מורה עדכני
• שאלון הכרות הורים עדכני

ילדים עם הפרעה התפתחותית סומטית מלידה ועד גיל 18

נכות התפתחותית סומטית היא נכות הנגרמת כתוצאה ממחלה או מתהליך הפוגע במערכת העצבים המרכזית וההיקפית, או במערכת שרירי השלד הגורם לנכות תפקודית מתמשכת. הגדרה זו מתייחסת למחלות עם בעיות בהתפתחות כגון: שיתוק מוחין (CP), פגיעות מוחיות המלוות בפיגור שכלי ניכר (אשר הוכר על ידי משרד הרווחה והשירותים החברתיים), מחלות מטבוליות, פגיעות מורכבות באברי חוש, המלוות בהפרעות נוירולוגיות וסומטיות אחרות, מומי עמוד שדרה ושלד הפוגעות בהתפתחות, מחלות כרומוזומליות הפוגעות בהתפתחות, ניוון שרירים ודומיהם.

בחוזר מנהל רפואה 37/2010 נוספו שתי המחלות הבאות: דיסאוטנומיה משפחתית (familial dysoutonomaia) ואטקסיה טלאנגייקטאסיה (ataxia telangiectasia) לקבוצת ההפרעות ההתפתחותיות הסומטיות. שתי מחלות תורשותיות אלו גורמות, בן השאר גם לעיכוב התפתחותי, והן גורמות לפגיעות נרחבות במערכת העצבים.

הקביעה של אבחנת "נכות סומטית" כאמור לעיל, תעשה על ידי רופא מנהל במכון האם המחוזי בכל מחוז. לצורך הגדרה יש להעביר סיכום מחלה עדכני הכוללת פירוט תפקודי ואבחנה רפואית. ילדים המוגדרים סומטיים, פטורים מהשתתפות עצמית וזכאים לטיפולים עד 3 טיפולים בשבוע בכפוף לצורך שיקבע על ידי הגורם המקצועי במאוחדת.

ילדים המאובחנים בספקטרום האוטיסטי מלידה ועד גיל 18

ביום 01.01.2009 נכנס לתוקפו תיקון התוספת השנייה לחוק ביטוח בריאות ממלכתי. בנושא הזכות לטיפולים פרא רפואיים עבור ילדים שאובחנו כמצויים בספקטרום האוטיסטי. במסגרת התיקון לחוק, יתאפשר מתן טיפולים לילדים המאובחנים כמצויים בספקטרום האוטיסטי מגיל לידה ועד גיל 18, למעט ילדים המקבלים טיפולים מטעם משרד הבריאות במסגרת "סל בריאותי מקדם". הזכאות היא עד 3 טיפולים בשבוע סה"כ, לטיפולים במקצועות שפה ותקשורת, ריפוי בעיסוק, פיזיותרפיה, פסיכולוגיה ועבודה סוציאלית.

לאחר בדיקת המסמכים המתאימים וקבלת אישורינו למספר הטיפולים, תוכלו לפנות לטיפול במכון או בסניפיו, או למטפל חיצוני שנמצא בהסדר עם הקופה על פי רשימה המצויה במכון. במידה וזמן ההמתנה במקומות אלו מתארך, ניתן לפנות לטיפול פרטי ולקבל החזר כמקובל בתעריף משרד הבריאות. ההחזר יינתן במרפאת מאוחדת הקרובה למקום מגוריכם כנגד המצאת קבלה מקורית הנושאת את שם המטפל, סוג הטיפול, תאריכי הטיפול ומספר טיפולים.

על מנת לבחון את זכאות ילדכם לטיפולים אלה, נבקשכם לצרף:

• אבחון המעיד על הימצאות ילדכם בספקטרום האוטיסטי. יש לצרף אבחון פסיכולוגי ואבחון שנערך ע"י פסיכיאטר או נוירולוג.
• במידה וישנם, יש לצרף סיכומי טיפולים/אבחונים ותל"א מהמסגרת החינוכית.
• תעודות מקצוע של המרפאים/ות המטפלים בילד.
• על המטפלים המקצועיים של הילד להגיש למכון דו"ח טיפול עדכני אחת לשנה המפרט את מטרות הטיפול, מהלך הטיפול ויעדים עתידיים.
• יש להעביר את כל הנ"ל בצרוף טופס בקשה לבירור זכאות בדואר למכון להתפתחות הילד הקרוב לאזור מגוריכם.