בחסדו של הבורא יום כיפור מכפר על העבירות גם למי שאינו צם כאשר ההלכה אוסרת עליו לצום ולכן מי שמחמת מצבו הבריאותי אסור לו לצום זוכה גם הוא ליום סליחה ומחילה.

מוגש לכם בזאת מידע רפואי הלכתי למצבי בריאות שונים. המידע וההנחיות נערכו בשיתוף רופאי הקופה הבכירים והמקצועיים ביותר בתחומים השונים ויש לפעול על פיו בהתאם לצורך.

כל ההנחיות ההלכתיות הוצגו למרנן ורבנן הגאון הגדול רבי משה שאול קליין שליט"א והגאון הגדול רבי שמעון בעדני שליט"א ואושרו על ידם סעיף סעיף הלכה למעשה.

יחד עם זאת, מכיוון שישנם דרכי פסיקה נוספים וישנם מצבים רפואיים שונים חובה על כל מי שמצבו הרפואי אינו תקין להתייעץ עם רופאו בקשר לצום ולהביא את המלצת הרופא לרבו לפסיקת ההלכה הייעודית עבורו.

אני מבקש להודות בשמי ובשם הלקוחות שמידע זה חשוב עבורם, למנכלי"ת הקופה הגב' סיגל רגב רוזנברג ולמנהל מכון המחקר דר' שמואל קלנג שרואים את החשיבות בהפקת ופרסום המידע הזה לתועלת ובריאות ציבור הלקוחות, כמו כן אני מודה לדר' בני חן, דר' יואל טולדנו ודר' סיגל סופר על הזמן שהקדישו לכתיבת הדגשים הרפואיים והתזונתיים.

תודה מיוחדת למנהל המגזר החרדי בקופה הרב משה ברים ויו"ר מוקד הר"ב – הרב ישראל טירנואר על הסיוע בהסכמת הרבנים החשובים והפקת העלון בשיתוף אגף השיווק של הקופה.

בברכת שנה טובה ומתוקה, שנת שמחה והצלחה מתוך בריאות איתנה.

 עקרונות להלכות חולים ביום כיפור

1. במצוות יום הכיפורים נאמר בתורה "ועיניתם את נפשותיכם". איסור זה כולל 5 עינויים – אכילה ושתיה, רחיצה, נעילת הסנדל, סיכה וקירבה בין איש לאשתו.
2. איסור אכילה ושתיה ביום כיפור הינו בכל כמות. אולם שיעור כמות האכילה לחיוב עונש כרת הינו כ"כותבת הגסה" – נפח של כ-30 גרם וזה שווה בכל האנשים, כמות השתיה לחיוב עונש כרת הינו כ"מלא לוגמיו" – מילוי צד אחד של הפה בנוזלים. בעיקרון כמות זו משתנה מאדם לאדם לפי גודל פיו אך הפוסקים נקטו שבאדם ממוצע הנפח הוא כ40 סמ"ק.
3. "פחות מכשיעור" – פירושו: אכילה או שתיה בכמות של פחות מהשיעור המחייב כרת ביום כיפור בהפרש זמן של 'כדי אכילת פרס' בין אכילה לאכילה או בין שתיה לשתיה. משך הזמן של 'כדי אכילת פרס' נמצא במחלוקת הפוסקים, ולכן הטוב ביותר להמתין בין סוף אכילה של פחות מכשיעור לתחילת האכילה הבאה 9 דקות וכן להמתין בין סוף שתיה של 'פחות מכשיעור' לתחילת השתיה הבאה 9 דקות.

בשעת הדחק אפשר להקל - באכילה יקל בשלבים: א. 4 דקות. ב. 3 דקות. ג. 2 דקות.

בשתיה יש להקל להמתין 5 דקות. אמנם בשעת הצורך על פי חוות דעת של הרופא ניתן לקצר בהמתנה עד כדי המתנה של 2 דקות, ובשעת הדחק אפשר להקל בהמתנה של חצי דקה.

מי שחילק את אכילתו למספר פעמים ובכל פעם אכל אמנם "פחות מכשיעור" אך לא המתין בין אכילה לאכילה משך זמן של "כדי אכילת פרס" – האכילות מצטרפות לכמות אחת, וכן הדין בשתיה. [יש אומרים שהשיעור לצירוף בשתיה הוא כדי שתיית רביעית (כחצי דקה), ויש להחמיר בזה כיון שהוא ספק דאורייתא].

אכילה ושתיה אינם מצטרפים ולכן למי שנדרש לאכול ולשתות 'פחות מכשיעור' -  ניתן לאכול ולשתות ביחד.

4. חולים שאינם בסכנה ואין חשש שהצום יזיק להם וכן מעוברות ומניקות שאין חשש שהצום יזיק להן או לעובר – חייבים להתענות.
5. חולה שחולה במחלה שיש בה סכנה, חולה שיש חשש שהצום יגרום לו לסכנה, מעוברת שיש חשש שהצום יגרום סכנה לה או לעובר ומינקת שיש חשש שהצום יגרום סכנה לה או לעובר - חייבים לאכול ולשתות. לכתחילה יש להורות לאכול ולשתות רק 'פחות מכשיעור'. אמנם יש מקרים שמותר לאכול ולשתות ללא מגבלת "פחות מכשיעור" (פירוט הלכתי בהמשך). לאחר שעבר הצורך הרפואי באכילה או בשתיה – אסור לאכול או לשתות וכן מי שמצבו הבריאותי מחייב רק שתיה אסור לו לאכול.
6. למי שהותר לאכול או לשתות ביום כיפור ניתן לאכול או לשתות מאכלים שונים המזינים ובלבד שלא לאכול דברי מתיקה וכדומה שהינם להנאה בלבד.
7. למי שהותר לאכול ו/או לשתות ביום כיפור בין אם כרגיל ובין אם "פחות מכשיעור" – חייב לברך ברכה ראשונה אך לא יעשה קידוש, אם אוכל לחם יש ליטול ידים, ואם אכל שיעור כביצה (כ54-57 גרם), יברך על נטילת ידים. ואם אכל 'כזית' (כ- 30 גרם) בתוך זמן של 4 דקות (ולכתחילה לא ישהה פחות מ2 דקות) יברך ברכה אחרונה.
8. מכיוון שכמות המזון של "פחות מכשיעור" נמדדת בנפח מומלץ לאכול מזון שבמהותו הוא דחוס כמו ביסקויטים, מציות, שקדים, גבינה צהובה וכדומה ולא לחם או חלה שהאוויר הינו חלק מהנפח שלהם[1].
9. חולה שצריך לאכול ואינו אוכל, הרי הוא מתחייב בנפשו ועליו הכתוב אומר: ואך את דמכם לנפשותיכם אדרש. ומצוה על גדולי ישראל וחכמיו להיות נוכחים בשעת האכלתו של החולה שיש בו סכנה, פן יפשעו אנשים אחרים בנפשו בחושבם שאינו צריך לאכול. יש פוסקים שכתבו שחובת האכילה לחולה ביום כיפור הינה ממצוות "וחי בהם" ומצוות "ונשמרתם מאד לנפשותיכם". "חולה שהרופא אומר שאם יתענה ביום הכפורים יש חשש ספק סכנה לחייו, חייב לציית לדבריו, ולאכול ביום הכפורים, שספק פיקוח נפש דוחה מצות עינוי של יום הכפורים. ואם החולה מחמיר על עצמו ומתענה, לא רק שאינו נוהג מדת חסידות, אלא אדרבה ענוש ייענש בידי שמים על כך. ומצוה להסביר הדברים לחולה בטוב טעם ודעת על ידי רבנים בעלי השפעה ושב ורפא לו"[2].
10. אם רופא שמכיר את מצבו של החולה או לפחות בקי ברפואת המחלה שממנה סובל החולה, אומר שהחולה חייב לאכול אך החולה טוען שאינו צריך לאכול – מאכילין את החולה על פי דברי הרופא אך לכתחילה יש להתייעץ עם רב בדבר. ולכתחילה יש להתיעץ עם רופא שמאמין בחשיבות צום יום כיפור.

פירוט מצבים רפואיים שונים

מחלות לב

1. לאחר אוטם שריר הלב – בצירוף גורמי סיכון נוספים כגון סכרת, גיל מתקדם וכו' – פטור מהצום.
2. לאחר אוטם שריר הלב – ללא גורמי סיכון נוספים עד שלושה חודשים מהארוע פטור מהצום, יש להיוועץ ברופא האם ניתן להסתפק ב"פחות מכשיעור". לאחר שלושה חודשים – בהתאם למצבו הבריאותי של החולה ובהתיעצות עם הרופא.
3. מחלה אסכמית פעילה – במצב בינוני - פטור מהצום. כאשר אין כאבים ואין הפרעת תפקודית בלב ניתן לצום בהתיעצות עם הרופא.
4. אי ספיקת לב – חובה להתיעץ עם הרופא. אם מוגדר "מצב בינוני"  - פטור מהצום, יש להיוועץ ברופא האם ניתן להסתפק ב"פחות מכשיעור"
5. לאחר ניתוח מעקפים – שנה לפחות אסור לצום, לאחר מכן יש להיוועץ עם הרופא
6. לאחר צנתור והכנסת סטנד – נדרש לשתות, משך הזמן משתנה ולכן נדרש חוות דעת רופא.

סכרת

סכרת סוג 2

1. חולים שמזריקים אינסולין פטורים מהצום ואוכלים כרגיל.
2. חולים אשר עברו אירועי היפוגליקמיה ואינם מודעים לסימנים מקדימים או סובלים מאירועים חוזרים של היפוגליקמיה - צום מהווה סכנה עבורם וחייבים לאכול, יש להיוועץ ברופא האם ניתן להסתפק ב"פחות מכשיעור" וכן האם ניתן לצום בערב.
3. חולי סוכרת בלתי מאוזנים באופן קשה, למרות הטיפול התרופתי, אשר נמדדו אצלם ערכי סוכר במרבית שעות היום מעל 250 מ"ג בשבועיים שלפני הצום או שבבדיקת HBA1C מעל .10.0% - נמצאים בסיכון מוגבר להתייבשות – יש להיוועץ ברופא האם מספיק לשתות או שנדרש גם לאכול וכן לגבי הכמויות.
4. חולה הנוטל תכשירי סולפונילאוריאה (אמאריל, גלוקו-רייט, גליבטיק) או רפגליניד (נובונורם) – יכול לצום אך אין ליטול תכשירי סולפונילאוריאה בצום או בסעודה מפסקת, נטילה אחרונה כ-36 שעות לפני תחילת הצום. {בהתיעצות עם הרופא, אפשר ליטול נובונורם בסעודה מפסקת (לבדוק שינוי מינון) ולא ביום הצום עצמו}.
5. חולה הנוטל מטפורמין, אקטוס אופרנדאז - עליו ליטול את התרופות בסעודה מפסקת, ויכול לצום לאחר הכנה מתאימה – יש להיוועץ ברופא או באחות כיצד להתכונן בהתאם.
6. חולה הנוטל תרופות המבוססות על המערכת האינקרטינית –

• זריקות אנאלוגים של GLP-1 מידי יום כמו ויקטוזה-יכול לצום, נטילה אחרונה של התרופות בבוקר ערב הצום ויש רופאים שממליצים לחולים מאוזנים להפסיק יממה לפני הצום – יש להיוועץ ברופא או באחות כיצד להתכונן בהתאם.
• זריקה חד-שבועית כמו טרוליסטי/אוזמפיק - לקבל זריקה אחרונה לפחות יממה לפני הצום.
• חולה הנוטל מעכבי DPP-4 כמו ג'נוביה, טרג'נטה, גאלבוס - עליו ליטול את התרופות בסעודה מפסקת, ויכול לצום לאחר הכנה מתאימה – יש להיוועץ ברופא או באחות כיצד להתכונן בהתאם.
• חולה הנוטל מעכבי SGLT2 כמו ג'ארדיאנס, פורסיגה- עליו ליטול את התרופות בסעודה מפסקת, ויש רופאים שממליצים לחולים מאוזנים להפסיק יממה לפני הצום – יש להיוועץ ברופא או באחות כיצד להתכונן בהתאם.

7. חולי סכרת שהתחילו לצום באישור רופא – חייבים להקפיד על ניטור עצמי של סוכר במיוחד בחולים שמטופלים  בתרופות מסוג סולפונילאוראה ולהפסיק צום בכל מצב ש : - סוכר מעל 300,  סוכר פחות מ- 70 בתחילת הצום או פחות מ- 60 במהלך יום הצום. (יש להיוועץ ברב כיצד מנטרים סוכר ביום כיפור).

כמו כן חייבים להפסיק צום בהופעת תסמיני התייבשות ותת לחץ דם תנוחתי.

סכרת סוג 1

ככלל פטורים מהצום ובוודאי נשים הרות הסובלות מסכרת סוג 1.

סכרת הריונית

סכרת הריונית שאינה מאוזנת – פטורה מהצום ויש לאכול את הארוחות "פחות מכשיעור" .

סכרת הריונית מאוזנת – יש להיוועץ ברופא.

השמנה

1. מי שנוטל זריקת סקסנדה יומיומית - יכול לצום, נטילה אחרונה של התרופה בבוקר ערב הצום או להפסיק יממה לפני הצום – יש להיוועץ ברופא או באחות כיצד להתכונן בהתאם.

נשים הרות

• מעיקר הדין נשים מעוברות ומניקות שהצום לא מהווה סיכון להן או לעובר מתענות ביום כיפור. וטוב יעשו אם ביומיים שקודם הצום ירבו בשתיה.
• הקאות בתחילת/ אמצע הריון עלולות לגרום להתיבשות. התייבשות (אפילו קלה) מביאה להתגברות הבחילות שגורמות להתייבשות שמביאות לבחילות וחוזר חלילה. אם יש תחושת התיבשות יש לשתות "פחות מכשיעור".
• נשים ב'הריון בסיכון', נשים הסובלות מבעיות רפואיות במהלך ההריון, נשים שהפילו פעמיים מחמת צום או כל מקרה שיש חשש ללידה מוקדמת או הפלה וכל שכן חשש לחיי האשה – פטורות מהצום ותשתנה "פחות מכשיעור". ובדרך כלל אין צורך באכילה אלא רק בשתיה. אפשר גם שתיה מתוקה.
• מעוברות שעל פי קביעת הרופא נמצאות בסיכון גבוה מאוד לקרע רחמי, כגון מספר ניתוחים בעבר או חתך "קלאסי" בגוף הרחם, יש לשתות לפחות 2.5 ליטר נוזלים - כ-60 פעמים כמות של "פחות מכשיעור" (המשמעות היא שתיה כל כ-10 דקות במשך כל היום ואפשר להקל בשתיה כל 5 דקות). במידה ומתחילה לחוש צירים מסודרים כל 15-20 דקות – בשליש הראשון אינה צריכה לשתות, ומהשבוע ה14-15 יש לשתות כרגיל לפחות ליטר נוזלים. מהשבוע ה39 לא תשתה אלא תתפנה לבית חולים.
• כל סיכון לקרע רחמי מחייב התיעצות עם הרופא בדבר הצום.
• מעוברת שמרגישה "נפילת סוכר" חייבת לאכול ולשתות".
• נשים בזמן טיפולי פוריות – חייבות לצום למעט כאשר רופא אומר שהצום מסוכן ותשאל רב בקי בנושא.

יולדת

• יולדת עד שלושה ימים מהלידה פטורה מהצום, משלושה ועד שבעה ימים מהלידה – אם אמרה שצריכה לאכול מאכילין אותה ומשבעה ימים מהלידה והלאה הרי היא ככל חולה שאין בו סכנה.

להלן פירוט הלכתי:

[3]יש המונים את ג' הימים כסדר הימים ולא מעת לעת ולכן רק מי שילדה מליל ח' בתשרי נחשבת בתוך ג' ימים, אך [4]יש המונים את הימים מעת לעת מזמן הלידה ולכן גם מי שילדה בז' בתשרי ובכניסת יום כיפור עדיין לא נגמרו 72 שעות מהלידה – פטורה מהצום עד מלאת 72 שעות מהלידה.

[5]יש הסוברים שגם בתוך שלושה ימים ללידה מותרת לאכול ולשתות "פחות משיעור", אך [6]יש הסוברים – בתוך 72 שעות מהלידה אוכלת ושותה כרגיל מלבד אם אמרה שאינה צריכה לאכול שאז אוכלת ושותה "פחות מכשיעור" (וכן פסק המשנה ברורה).

לאחר ג' ימים ללידה (לפי כל שיטה לעיל) – יש הסוברים שבמקרה שהרופא ו/או היולדת אומרים שאינם יודעים אם צריכה לאכול וכן אם אמרה שצריכה לאכול אך די לה במעט – אוכלת "פחות מכשיעור", אך אם היולדת או הרופא אומרים שצריכה לאכול כשיעור – אוכלת ושותה כדרכה. ויש הסוברים שאם אמרה שצריכה לאכול – מאכילין ומשקים אותה "פחות מכשיעור".

בכל המחלוקות האלו בהלכה, ישאל כל אחד את רבו ויעשה כפסיקתו.

• יולדת בניתוח קיסרי דינה כדין חולה לאחר ניתוח.
• יולדת לאחר רעלת הריון דינה כדין חולה שיש בו סכנה.
• אשה לאחר הפלה – אם ההריון נמשך לפחות 40 יום דינה כיולדת שעד שבעה ימים מההפלה אינה מתענה, ולאחר מכן מתענה אלא אם כן מרגישה חולשה שיש חשש לסכנה.

נשים מניקות

• בנשים מניקות יש שני חששות – יש חשש שהאם תתייבש מחוסר נוזלים כתוצאה מהנקה ויש חשש שלתינוק לא יהיה מספיק מזון.
• על מנת למנוע את התייבשות האם נדרש להרבות מאד בשתייה לפני הצום ובמהלך הצום להניק לסירוגין כאשר חלק מהתזונה תתבסס על תחליפי חלב או חלב אם שהוכן מראש. במקרה של הרגשת התייבשות – חובה לשתות.
• במקרה שהתינוק מעכל אך ורק חלב אם – אם יש חשש שלא יהיה מספיק מזון לתינוק וכל שכן אם יש חשש לסכנה לאם או לתינוק – יש לשתות "פחות מכשיעור" כבר מהבוקר.
• אם ניתן להכין כמות מספקת של חלב ולהזין את התינוק באמצעות בקבוק, אזי תצום כל זמן שאין סכנה לאם או לתינוק. כאשר יש חשש שהצום ישפיע על כמות החלב בימים שאחרי הצום – יש להתיעץ עם מורה הוראה לגבי שתיה במהלך הצום "פחות מכשיעור".

מחלות כליות ודרכי שתן

• אבנים בכליות – ישתה כל היום "פחות מכשיעור".
• אי ספיקת כליות - ישתה כל היום "פחות מכשיעור".
• מטופלי דיאליזה - מטופלי דיאליזה שעדיין מטילים שתן – אסור לצום וישתה כל היום "פחות מכשיעור"..
• דלקת בדרכי השתן - ישתה כל היום "פחות מכשיעור".

מצבים רפואיים נוספים

• לאחר ניתוח – ניתוח שמוגדר קל פטור מהצום עד 3 ימים, ניתוח שמוגדר בינוני פטור מהצום עד 7 ימים וניתוח שמוגדר ניתוח קשה פטור מהצום לפחות 30 יום ויש להיוועץ ברופא המטפל.
• מושתלי איברים – חובה ליטול תרופות למניעת דחייה, חובה לשתות כמות נוזלים לפי הגדרת הרופא מספר פעמים של "פחות מכשיעור" כדי למנוע אי ספיקת כליות. אם עבר כבר זמן ארוך מההשתלה יש להיוועץ עם מרפאת השתלות.
• חולים אונקולוגיים – חובה להתיעץ עם הרופא המטפל בגלל שוני בסוגי הגידולים, שוני בתגובות לטיפולים, מצב רפואי שונה בין החולים. בכל מקרה מי שנמצא במהלך טיפולים או שחייב לאכול כדי שיוכל לקבל טיפולים – יש לאכול ולשתות "פחות מכשיעור".
• יתר לחץ דם – במצב מאוזן ניתן לצום. חובה להמשיך ליטול תרופות
• טרשת נפוצה – ככלל ניתן לצום אך חובה להיוועץ ברופא המטפל. ואם צריך להפסיק לצום, מספיק לשתות ואין צורך באכילה.
• מתמודדים עם הפרעות אכילה – אנורקסיה או בולימיה – מומלץ שלא לצום כדי למנוע התדרדרות/ החרפת המחלה. בכל מקרה של רצון לצום חובה להיוועץ בדיאטנית המטפלת/רופא מטפל.
• צום לאחר שבץ מוחי – בשנה הראשונה אסור לצום. לאחר מכן יש להיוועץ ברופא. ובמקרה הצורך אפשר לשתות אך לא לאכול.
• חולים הנוטלים תרופות פסיכיאטריות – נדרש להמשיך ליטול את התרופות. חובה להתיעץ עם הרופא בדבר הצום.
• מחלות מעיים – הנתון משתנה מחולה לחולה, יש כאלו שהצום טוב למצבם ויש כאלו שהצום מזיק לבריאותם ולכן חובה להתייעץ עם רופא הבקי במצבם הבריאותי.
• מחלות זיהומיות וחום גבוה (38.5 ומעלה) – חובה ליטול תרופות ויש לשתות "פחות מכשיעור", אך לא לאכול.

• צהבת – תלוי במצב החולה:

  • במצב עליית הבילירובין מעל 3 חייב לאכול ולשתות כרגיל
  • במצב ירידת הבילירובין ועדיין לא ירד מ-3 – יש לאכול ולשתות "פחות מכשיעור"
  • לאחר צהבת זיהומית ועדיין לא חזרו תפקודי הכבד לרמה תקינה – יש לשתות "פחות מכשיעור".

[1] לדעת השש"כ לט', יט ניתן למדוד את הלחם במצב דחוס.

[2] שו"ת יחוה דעת חלק א' סימן סא

[3] ילקוט יוסף הלכות קטן וחולה ביום הכיפורים

[4] שש"כ פרק לט' ותורת היולדת פרק נב

[5] ילקוט יוסף שם

[6] תורת היולדת שם